臨床個案
個案是一位26歲的孕婦，第一次懷孕，孕婦本身沒有任何的疾病，也沒有家族的遺傳病史，沒有常規的使用藥物。原本在外院做產前檢查，在第16週產檢時發現胎兒的長骨都明顯的比週數短，醫師建議他到大醫院接受進一步的檢查，案主於是先到另一家醫學中心作了羊膜穿刺檢查，於懷孕第17週時轉診來到我們門診做遺傳諮詢。
我們與家屬諮詢後，安排高層次超音波，發現胎兒的大小與週數是符合的，但兩側的股骨與右側肱骨已經有明顯骨折的情形(bilateral femur and right humerus fractures)，還看到右腳出現clubfoot，高度懷疑是成骨不全症第二型(osteogenesis imperfecta, OI, Type II)，也就是俗稱的玻璃娃娃。由於成骨不全症是一種基因的點突變，無法從一般染色體分析(chromosome analysis)或基因晶片(array CGH)檢查來診斷，且案主已經在外院作了羊膜穿刺，沒有必要再安排一次相同的檢查。我們與案主及先生解釋超音波的發現及預後，案主與先生決定中止妊娠，於是在懷孕17週時入院引產，等產後再安排成骨不全症常見的突變基因COL1A1和COL1A2的序列分析。
超音波顯示胎兒在子宮裡已經有明顯的骨折與長谷短小的情形
胎兒引產後的照片與X光
討論
成骨不全症(osterogenesis imperfecta, OI)，是一種基因的點突變而引起膠原纖維(collagen fiber)三股纏繞結構(triple helix structure)出現異常，導致骨質薄脆，像玻璃一樣經不起碰撞，所以患者常被稱為「玻璃娃娃」。成骨不全症的發生比率男女並無差別，統計上約1/20,000，絕大多數為體染色體顯性(autosomal dominant, AD)遺傳，染色體兩股只要有一股突變就會表現，外顯率(penetrance rate)幾乎百分之百，但相同的基因型(genotype)卻可能出現差異極大的表現型(phenotype)，成骨不全的患者生育有50%的機會傳給下代，正常的夫婦也可能生下成骨不全的胎兒(例如此個案)。
膠原纖維依其結構的不同，在人體不同的結締組織有不同的型式；其中構成骨骼主要的是第一型膠原纖維(type 1 collagen)。成骨不全症就是第一型膠原纖維出現異常，大致可分成二類，即第一型膠原纖維質是正常但總量減少、或第一型膠原纖維質出現改變，進而造成骨骼系統的強度不足致而使骨骼強度降低而容易造成骨折。
1979年學者Sillence根據遺傳基因、骨骼硬度，和其他表徵把成骨不全症分成四型，但近年來由於基因醫學的進步，又找到其他與成骨不全症有關的gene，現在至少已經可以分成八型。
產前往往我們可以透過超音波來測量胎兒長骨的長度，經由一系列的追縱，若發現明顯的生長遲緩(ie:差四週或以上)，就需將骨骼發育異常的相關疾病，如軟骨發育不全症(achondroplasia)、成骨不全症(osteogenesis imperfecta, OI)、致死性侏儒(thanatophoric dysplasia)、及軟骨成長不全症(achondrogenesis) 列入鑑別診斷。但這四類的骨骼發育異常的疾病只有成骨不全症第二型( OI type II)會出現子宮內骨折(bowing of long bones)的情形，往往在周產期就會死亡，預後極差。這類疾病遺傳諮詢的重點往往不是產前確定診斷，因為不知道基因突變的位置，一個一個找就像大海撈針一樣，所需的花費高、時間長，產前並不允許我們有時間這麼做；遺傳諮詢重點應該讓病患充份了解他們所面對的疾病、選擇保留胎兒可能遇到的問題以及出生後所需的檢驗治療、或選擇中止妊娠的引產方式，在非引導式(non-directive)的情形下，讓病人與家屬自己做出決定。
很多時候我們在產前沒有辦法給家屬一個完整的答案，就像這個病例一樣，但如果產後透過基因診斷的方式能夠幫病人找出病因，雖然需要兩個月左右的時間，但我們就可以解答疾病的再發率(recurrence rate)、下一次懷孕的風險等，這就是基因診斷與遺傳諮詢的真正價值。
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禾馨婦產科 官方網站: www.mfmclinic.com.tw
慧智臨床基因醫學實驗室 官方網站: www.dna.org.tw
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